RCT's behandlingsforløb underkendes

Kronik bragt i Politiken 11.maj

Medgiv gerne din kommentar på online udgaven af kronikken

AF Ellen Ryg Olsen og Henrik Nielsen

PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) - posttraumatisk belastningsreaktion - er en lidelse, som rammer nogle af de mennesker, der har været udsat for voldsomme, rå og ubærlige begivenheder. Begivenheder, der vil påvirke alle, der udsættes for dem, ligegyldigt hvor sunde og raske de end måtte have været før, og de efterlader omkring en tredjedel med invaliderende varige mén.

Lidelsen er præget af en del fælles symptomer, men overgrebenes karakter og det enkelte menneskes helt specielle historie gør, at der er mange variationer. Alle er dog mere eller mindre præget af en funktionshæmmende søvnløshed, der gør det meget vanskeligt at klare et dagligliv på grund af træthed og øget irritation. Et andet karakteristisk symptom er flashbacks. Det vil sige genoplevelse af de krænkende, angstvækkende begivenheder provokeret af situationer, der i sig selv kan være fredelige, men som medfører associationer til de oprindelige oplevelser.

Nogle mennesker kan få det bedre igen efter måneder eller år, men en stor del bliver invaliderede i en grad, så personligheden ændres og bliver præget af mistro, håbløshed og fornemmelsen af en konstant trussel.

Der er ingen medicin, der kan helbrede, men hos visse personer kan en del af symptomerne lettes af antidepressiv medicin, ligesom en behandling med antipsykotisk medicin kan være nødvendig, hvis der udvikles sindssygelignende reaktioner.

Tilstanden er ikke ny; det er kun navnet på diagnosen, der er ny. Symptomerne på PTSD blev beskrevet i kølvandet på Vietnamkrigen, men før dette var tilstanden efter Første Verdenskrig kendt som granatchok, og efter Anden Verdenskrig som kz-syndrom.

Herfra har man også den erfaring, at gode psykosociale forhold kan medvirke til, at man i første omgang kan komme i gang igen. Men det er også kendt fra studier af kz-syndromet, at de mennesker, der syntes så godt i gang, ofte får det sværere og sværere med alderen. 'Filmen knækker', og de må til sidst opgive at klare et erhvervsarbejde. De er udsat for en for tidlig, præmatur aldring eller, som det benævnes i litteraturen, »la sénescence prematuré des déportés«.

Besættelsestidens ofre havde da mulighed for at supplere deres invalidepension med en lovgiven erstatning, hvilket gjorde, at de 'kunne betale enhver sit', og dette, sammen med den samfundsmæssige anerkendelse af deres 'usynlige' lidelse, gjorde, at den sociale funktionsevne bedredes markant efter arbejdsophør. Det er beskrevet i doktorafhandlingen 'Dødelighed og invaliditet blandt danske modstandsfolk deporteret til nazistiske koncentrationslejre' (Nielsen 1986).

I dag har vi hovedsagelig to grupper i Danmark, der lider under symptomerne: de traumatiserede flygtninge og de traumatiserede soldater.
På Rehabiliterings- og Forskningscentret for Torturofre, RCT, har man efter mange års arbejde fundet frem til, at symptomerne lindres bedst ved et seriøst tværfagligt samarbejde, hvor den monofaglige tilgang har vist sig mindre egnet. De mennesker, der tages i behandling, vil aldrig kunne frigøres for det, de har været udsat for. Men de kan lindres og støttes i at få så normalt et liv som muligt.
Overgrebenes destruktive karakter har for altid prentet sig ind i personen og medført psykisk mén, men torturen kan også have medført varige fysiske skader af nerver, muskler og hjernevæv, skader, som giver smerter og hukommelsestab og er med til at påvirke psyken konstant. Når man humper på de smertende fødder, der er destrueret ved falanga (en meget almindelig torturform med slag under fodsålerne), bliver man konstant, bevidst og ubevidst, mindet om den fornedrelse, som man har været udsat for.

På RCT arbejder vi i grupper, hvori der indgår psyko- og fysioterapeuter, læger og socialrådgivere, der samarbejder med klienten og hans/hendes familie. I det terapeutiske forløb arbejdes der blandt andet med en erkendelse af oplevelsens betydning for krop og sjæl på en måde, så klienterne, i de gode forløb, bliver bedre til at mestre deres liv. Denne terapi bliver, hvis det findes begrundet, støttet medicinsk, ligesom der af og til gives medicinsk smertelindrende behandling sammen med fysioterapien, hvor der i øvrigt arbejdes med aktive styrkende øvelser, ergonomi og smertemestring. Familieterapeuten tager sig af samspillet i familien, hvor børnene altid er stærkt påvirkede af forældrenes lidelser, selv om forældrene ofte gør sig meget umage med at beskytte børnene. I dette samarbejde kan der opstå en ny og konstruktiv forståelse, således at familiemedlemmerne på samme tid får en bedre erkendelse af hinanden og får styrke til også at sætte hinanden fri.

Der kan ydes hjælp til den enkeltes kamp for overlevelse i et stedse mere fjendtligt samfund. Der optræder med starthjælpens indførelse en rå fattigdom, der kræver betydelig assistance fra socialrådgiveren, for at familien kan klare sig på et nogenlunde anstændigt niveau. Det lindrer lidelsen, når uroen for overlevelsen kan erstattes af hjælp til at komme i gang med uddannelse og arbejde, eventuelt under hensyntagende forhold. Der er dog situationer, hvor lidelsen er så kronisk invaliderende, at førtidspensionering ender med at blive den rigtige løsning. Alle disse tiltag kan ikke udføres, medmindre der er et godt samarbejde med socialforvaltningen.

For at fremme dette samarbejde inviteres der til netværksmøder, hvor repræsentanter for jobcentre og familieafsnit, skolelærere og børnehavepædagoger mødes med faderen og moderen og behandlere fra RCT for at planlægge det videre forløb. Disse møder iværksættes ved starten af et behandlingsforløb, under og ved afslutningen. Ved alle sessionerne er der erfarne tolke, der formidler forløbene.

Der er dog tilfælde, hvor samarbejdet med det offentlige går helt skævt, og det er desværre ofte jobcentrene, det drejer sig om.
Der er i den senere tid kommet flere sager retur. Det siges direkte fra jobcentret, at de ikke vil gå videre med en sag, før en klient er blevet sat i behandling med antidepressiv medicin.

Og her hjælper ingen kære mor, ligegyldigt hvor højt op i systemet man anker, og ligegyldigt hvor mange gange man siger, at den medicinsk-psykiatriske behandling ikke er fundet begrundet, og/eller at den har været forsøgt, men uden held.

Sprogbrugen bliver lidt mindre direkte på vej opad i systemet, men beskeden er den samme: Se så at få den klient sat i behandling hos psykiater med antidepressiv medicin. Fra jobcentret hedder det direkte: »Du skal i behandling med antidepressiv medicin«. Fra socialcentret hedder det: »Du skal ses af psykiater med henblik på behandling med antidepressiv medicin«. Fra Beskæftigelsesankenævnet hedder det: »Det findes væsentligt, at patienten vurderes af speciallæge i psykiatri, specielt med henblik på vurdering af behandlingsmuligheder ...«. En udvalgt sag blev sendt til Den Sociale Ankestyrelse, da vi på RCT mente, at det havde en betydning ud over den enkelte sag at få fastslået, hvor ansvaret for en behandling lå: i forvaltningen eller i den behandlende institution. Ankestyrelsen afslog at tage sig af sagen, da de gav Beskæftigelsesankenævnet ret!

RCT København er et af tre specialcentre fordelt ud over landet, som af Sundhedsstyrelsen har fået godkendelse til at varetage højt specialiserede funktioner vedrørende behandling af særlig komplicerede traumatiserede flygtninge. RCT er det ældste og mest erfarne, og specielt for dette center er det ovenfor skitserede tværfaglige behandlingsarbejde helt centralt. Det er denne rehabiliteringstilgang, der er RCT's adelsmærke.

Men med afgørelsen i nævn og styrelse skal RCT så rette ind og underkaste klienten et behandlingsforløb, som vi ikke har fundet begrundet.

Den aktuelle sag drejer sig om en velbegavet kvinde midt i 40'erne, der som helt ung var udsat for overfald, fængsling og tortur. En del af torturen var tvangsmedicinering. Hun har gennem alle årerne i Danmark forsøgt at etablere sig på arbejdsmarkedet, men har efter mange forgæves forsøg, inklusive flere arbejdsprøveforløb, måttet opgive og søge førtidspension. Hun har måttet opgive, fordi hun, til trods for behandling hos psykolog og til trods for forsøg på medicinsk behandling og samtaleterapi, til stadighed plages af nogle af kardinalsymptomerne på PTSD, nemlig søvnbesvær og flashbacks, ligesom hun har pådraget sig en varig ændring af personligheden med angst, mistro og håbløshed. Dertil kommer betydelige fysiske besværligheder forårsaget af bajonetsår i lysken, hvor kar og nerver til benet blev ødelagt. Hun halter diskret og har svært ved at gå og stå i længere tid. På grund af arret i lysken belastes ryggen skævt, og det medfører en konstant smerte i ryg og nakke. Ud over dette humper hun på medtagne falangafødder.

Kvinden vil gerne fortælle sin historie, da hun er træt af at blive mistroet, og da hun, ligesom besættelsestidens ofre, gerne vil anerkendes og ses som en person, der fortjener respekt i sit forsøg på at overleve og klare sig og sin familie, på trods af hvad hun har været udsat for. Her følger hendes historie:

»Jeg blev såret under demonstrationen og tabte så meget blod, at jeg blev mere eller mindre bevidstløs. Der var en, der rev sin skjorte af og bandt den fast om det område, som blodet kom fra, og forsøgte at løbe væk med mig over skulderen, men han blev slået ned. Så blev jeg sammen med en masse andre smidt op på ladet af en pickup. Jeg blev hældt af på et hospital, hvor såret blev tilset af en læge, som sagde god for, at det blev nødtørftigt rimpet sammen af en sygeplejerske, og derefter blev jeg kørt videre til en slags fængselsbygning. Der blev jeg anbragt i et lille, mørkt, rundt rum, hvor jeg hverken kunne stå oprejst eller ligge udstrakt, og hvor der ikke var mulighed for at forrette sin nødtørft.
De kom ind med nogle instrumenter anrettet på en metalbakke, ligesom hos tandlægen, og så fik jeg indsprøjtninger, og det gentog sig dag efter dag. Når jeg fik de indsprøjtninger, mærkede jeg en brændende varme, det var ligesom en elektrisk strøm, og jeg blev helt stiv, stiv i kæberne og stiv i fingrene, og jeg begyndte at svede, og sveden løb som koldt isvand ned over mit ansigt.

Jeg ved ikke, hvor lang tid der gik, før jeg blev flyttet til et andet rum, måske fem dage. I det nye rum var vinduerne dækket til, men jeg kunne stå oprejst, og min madras kunne lige være der. Rummet var forsynet med et hul i jorden, som jeg havde meget svært ved at anvende, da jeg ikke kunne stå ordentligt på grund af mit sår, der nu var svulmet op til en stor rund, meget smertende kugle, der sad og pressede inde under de sting, de havde rimpet det sammen med.

I rummet var der efterladt mange personlige ting, tøj, sko og andet, og der var skrevet datoer, hilsener og telefonnumre på væggene. Jeg var alene, men jeg kunne høre andre fanger skrige og bede for sig, og om natten hørte jeg, hvordan de skreg og græd efterfulgt af skud og stilhed. Det lød lidt som en båndoptagelse; det var, som om de afspillede den for at skræmme mig.

I denne her afdeling fik jeg også indsprøjtninger. Når jeg spurgte hvorfor, svarede de, at det havde jeg ikke nogen ret til at spørge om, det var dem, der bestemte, hvad der skulle ske med mig. Andre gange råbte de bare hold kæft og slog mig i hovedet, så mine tænder lige siden har føltes skæve i munden på mig.

De nye indsprøjtninger havde den virkning, at hele kroppen begyndte at ryste, armene, benene, hovedet, hele kroppen. Jeg kunne ikke styre det. Ansigtet blev stift og savlet løb mig ud af munden. I alt i 25 dage var jeg holdt fangen, før min far fik mig ud ved at betale både den ene og den anden. Da han så mig, måtte han vende sig om og kaste op. Jeg var ikke blevet vasket i 25 dage, jeg havde stadig det samme blodige tøj på, og jeg var stiv, rystende og savlende. Han kunne aldrig siden holde ud at se på mig.

Min far fik imidlertid skaffet de penge, der skulle til, for at jeg kunne blive opereret, en operation, der var nødvendig for at redde min førlighed. Operationen tog 6 timer og endte med at lykkes, så godt som det nu kunne lade sig gøre

Da jeg kom til Danmark, blev jeg i første omgang behandlet med samtaler hos en psykolog, og min egen læge forsøgte flere gange at behandle mig med antidepressiv medicin, men jeg fik så mange bivirkninger, ligegyldigt hvilket præparat hun brugte, så hun gik over til at behandle mig med samtaler. Hun henviste mig også til hospitalet, for at se om det var muligt at behandle de smerter, jeg havde i benene og i ryggen og nakken og skuldrene. Men jeg blev ved med at have det skidt, både fysisk og psykisk, så overlægen på en af specialafdelingerne henviste mig til RCT, hvor vi nu er ved at planlægge et behandlingsforløb, men det vil de ikke acceptere på jobcentret. De vil have, at jeg skal tage den medicin, som jeg har prøvet flere gange, og som jeg ikke kan tåle. Jeg forstår det ikke. Kan de virkelig tvinge mig?«.

Specialcentret for behandling af særligt komplicerede traumatiserede flygtninge, RCT, har iværksat et behandlingsforløb for den torturramte kvinde. Et forløb, som vi har fundet velbegrundet, men som jobcenter, socialcenter, Beskæftigelsesankenævn og Ankestyrelsen ikke vil acceptere. Det kræves tværtimod, at vi skal iværksætte en behandling, som vi ikke alene finder ubegrundet, men også uforenelig med god praksis. Alle centre, nævn og styrelse er grundigt informerede om forløbet, og alligevel insisteres der magtfuldkomment på, at RCT skal følge det offentliges anvisninger, og at klienten skal underkaste sig den behandling, de finder for god.

Ellen Ryg Olsen er læge i Rehabiliteringsafdelingen, RCT, og Henrik Nielsen er ledende overlæge i Rehabiliteringsafdelingen, RCT